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横浜市立大学病院の患者取り違え事件(99年)

基礎知識

医療現場に置いての「患者の取り違え」はあってはならない事です。
しかし、実際の医療現場では「人手不足・名前の確認不足・重複チェックの甘さ」等、医療現場での基本的な規則を怠る事で、大きな医療ミスに繋がるケースも少なくありません。

1999年に起こった「横浜市立大学病院の患者取り違え事件」はそういった例の一つとして取り上げられます。
事件のあらましは「2人の男性患者の取り違えに気付かないまま、手術が終了するまで患者の取り違えと言うミスに気が付かなかった」と言う内容です。
この事件の起こった背景は基本的な「医療現場での規則」を怠ったことが原因の一つと言えるでしょう。

本来手術室へ患者を運ぶ際は、マンツーマンで送り出すのが基本です。
しかし事件において「二人の患者を一人の看護師が手術室まで運んだ」と言う事が「患者取り違え事件」のきっかけとなっています。
その後の患者の引き渡しの際に「看護師が患者の名前を間違える」「患者本人は間違えた名前に返事をしている」「カルテが一旦患者から離れて術室に運ばれる」「名前を間違えて認識したまま執刀」と言う流れです。

判決の内容をまとめると「医療従事者として患者に携わる人間は、患者の識別への注意、および義務がある」「責任が誰かを問う前に、それぞれが過失の事実を認め、今後の対応を考えるべき」と言った事が述べられています。

この様な簡単なミスがきっかけとなり、医療事故の直前でミスに気付くケースを「ヒヤリハット」と称して「ひやりとした事・ハッとした事を報告する事で、注意喚起を行っています。

「多忙」である医療現場において、間違えは必ず起こりうることです。
そのことを良く認識して、患者の「名前・生年月日」等を確認するなど方法で、必ず確認する事が重要な事なのです。
患者にとって「何度も聞かれる」事に不快を抱かれるかもしれませんが、その点は理解して頂くよう努める事も、時には必要です。

いろんな可能性をもっている薬剤師という仕事。いままで知らなかった分野にチャレンジしてもいいかもしれないメェ~。
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