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都立広尾病院の誤薬投与死亡事件(99年)

基礎知識

1999年に発生した「東京都立広尾病院の誤薬投与死亡事件」は、この事件の直前に起きた「横浜市立大学病院の患者取り違え事件」と共に、人々への「医療不信」に、更なる追い打ちをかけるきっかけとなった事件です。

事件の概要は「58歳の才女性が『中指関節リウマチで左手に手術をうけた』翌日、抗生物質の点滴後、ルートロックの為にヘパリン生食を注入する。しかしその際誤って、ヘパリン生食では無く、消毒液のヒビテングリコネートを注射してしまった」と言う事です。

途中、間違って注射をしている事に気づき、すぐに処置が行われましたが、その際に使用した延長チューブ内に、およそ9mlのヒビテングリコネートが残留していたため、それらが全て体内に注入され、最終的に「急性肺塞栓症」によって患者は死亡しました。

この「誤薬投与」による死亡事故は、医療関係者に大きな波紋を及ぼす事になります。
直前に合った「横浜市立大学病院の患者取り違え事件」で、教訓を得ているにも関わらず、今度は「誤薬」と言う大きな医療ミスを犯してしまったわけです。

更に人々の「医療不信」を招く要因となったのは「解剖結果など誤薬注入とは断定できない」と言う「病院側は、適切な処置であった」と言うような回答を繰り返したことにあります。
判決は「病院側が記者会見した際に『非公表は遺族の意向だった』と虚偽の説明をした」等の「誠意ある行動が見られなかった」為に、医師や看護師らに対し「業務上過失致死罪」「異常死体届出義務違反」等の実刑判決がくだされました。

また、こう言った単純なミスで、大きな医療事故に繋がると言う事は、医師や看護師だけでは無く、薬剤師にも言えます。

「いつもしている事」と気を抜く事は大きな事故へと繋がります。
流れ作業的な業務をこなす事で、患者様の命を落とす事にもなりかねません。

少しでも安全で質の良い医療を提供する為の大事な基本です。

いろんな可能性をもっている薬剤師という仕事。いままで知らなかった分野にチャレンジしてもいいかもしれないメェ~。
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